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透析治療が長くなると寝たきり・フレイルになる頻度が高くなる！その理由とは？仮説を考えてみた！

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フレイル・寝たきりと透析期間フレイル・寝たきりと透析期間
フレイル・寝たきりと透析期間

透析の治療期間とフレイルの関連を発⾒（2024/6/20、新潟大学、福島県立医科大学、九州医療科学大学、日本大学）によれば、糖尿病や高血圧などによって慢性腎臓病が進行すると透析治療が必要になりますが、透析患者の透析期間が長期になるほど、寝たきりや筋力などの低下により身体機能が衰えるフレイルの頻度が高くなることが示されました。

なぜ透析治療期間が長くなると寝たきりやフレイルの頻度が高くなるのでしょうか？

その前に腎臓について、透析治療について、慢性腎臓病について、フレイルについて簡単にまとめます。

■腎臓は臓器同士が連携するネットワークの要

腎臓は『肝腎連関』『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要｜#NHKスペシャルで紹介した京都大学大学院医学研究科の柳田素子教授によれば、腎臓は、腎臓が悪くなると、他の臓器も悪くなり、他の臓器が病気になると、腎臓も悪くなるというように『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』『肝腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要となっているそうです。

以前、「腸腎連関」｜腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の悪化を抑制するカギにによれば、腸管は腎臓と相互に影響を及ぼしているという「腸腎連関」の存在が近年明らかになりつつあることを紹介しました。

急性腎障害（AKI：acute kidney injury）に起因する遠隔臓器障害
急性腎障害（AKI：acute kidney injury）に起因する遠隔臓器障害

参考画像：急性腎障害と肺｜Jstage｜スクリーンショット

「健康長寿のカギは腎臓にあり」――“地味な臓器”の真価とは

（2017/9/30、取材・文＝NHKスペシャル「人体」取材班/編集＝Yahoo!ニュース 特集編集部）

実際、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、COPD（慢性閉塞性肺疾患）など、よく知られたさまざまな病気を悪化させる背景に、慢性腎臓病があることがわかってきた。

急性腎障害の早い段階で、酸化ストレスの抵抗性を高める薬を飲むことにより、慢性腎臓病の進行を抑制できる｜東北大学によれば、急性心不全や手術（血管手術・腎移植）、細菌感染・敗血症、大出血により腎臓へ流れる血流が不安定になると、酸化ストレスが生まれ、急性腎障害（AKI：acute kidney injury）を起こします。

急性腎障害は、高血圧や糖尿病などの慢性疾患を伴う場合に、徐々に進行し、慢性腎臓病になります。

→　慢性腎臓病（CKD）の症状・原因　について詳しくはこちら

心筋梗塞や脳卒中、高血圧、COPDなどの病気を悪化させる背景に、慢性腎臓病があるということですので、腎臓は健康を守るためのカギとなる臓器なんですね。

■透析治療の現状

透析人口は32万448人｜糖尿病腎症・慢性糸球体腎炎で全体の7割を占める｜日本透析医学会

日本透析医学会によれば、2014年末現在の日本の透析人口は32万448人で、このうち透析の原因となる病気は糖尿病腎症が11万8,081人と最も多く、その次に慢性糸球体腎炎が9万6,970人と続き、糖尿病腎症と慢性糸球体腎炎の2つの疾患で透析人口の全体の7割を占める結果となっています。

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参考画像：糖尿病・人工透析の現状（PDF）｜厚生労働省

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参考画像：糖尿病・人工透析の現状（PDF）｜厚生労働省

人工透析減らせ、予備軍２５００人を５年間徹底指導｜厚生労働省によれば、糖尿病や腎炎、高血圧などで腎臓の働きが低下すると、血液中の老廃物や余分な水分を尿として体外に排出しにくくなります。

そのまま放置すれば生命の危険もあるため、健康時の１割程度になると、腎臓の働きを代行する人工透析が必要になります。

■成人の8人に1人の新国民病「慢性腎臓病」

【主治医が見つかる診療所】新国民病！慢性腎臓病｜高血圧が慢性腎臓病の引き金になる！によれば、慢性腎臓病とは、慢性的にかかる腎臓病の総称のことで、糖尿病の合併症の一つである糖尿病性腎症や慢性糸球体腎炎（IgA腎症）、腎硬化症、膜性腎症など様々な病気が含まれています。

慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD）とは、簡単に言うと、腎臓の機能が６０％未満に低下することを言います。

腎臓の機能が低下し、血液中の水分や老廃物のろ過機能が低下してしまい、症状が悪化すると、人工透析が必要となります。

慢性腎臓病は、自覚症状がほとんどなく、気付いた時には重症化してしまい、「サイレントキラー」とも呼ばれています。

慢性腎臓病の患者数は推定1330万人で、日本人の成人の実に8人に1人が患っていることから新国民病の一つともなっています。

慢性腎臓病を発症すると人工透析が必要になってしまうケースもあり、重症化する前に発見することが重要です。

慢性腎臓病の食事療法｜東京女子医科大学病院によれば、慢性腎臓病では淡白制限が必要であり、日本腎臓学会のガイドラインでは、標準体重当たり0.6～0.7g／日が推奨されています。

たんぱく制限が必要な理由としては、腎機能が低下すると子宮体の呂か機能が落ちてきてしまうと考えられるため、その負担を軽減するためにたんぱく質制限を行ないます。

→　慢性腎臓病　について詳しくはこちら

■フレイルとは？

「フレイル（高齢者の虚弱）」の段階で対策を行ない、要介護状態の高齢者を減らそう！｜厚生労働省によれば、「フレイル」とは加齢とともに、心身の活力（例えば筋力や認知機能等）が低下し、生活機能障害、要介護状態、そして死亡などの危険性が高くなった状態で、厚生労働省によれば、多くの高齢者が中間的な段階（フレイル）を経て、徐々に要介護状態に陥るそうです。

たんぱく質摂取と骨格筋｜たんぱく質の関与｜フレイルティ及びサルコペニアと栄養の関連｜高齢者｜厚生労働省によれば、最近のコホート調査でも、たんぱく質摂取量が少ないことは3年後の筋力の低下と関連し、さらに高齢女性の3年間の観察で、たんぱく質摂取量が少ないとフレイルティの出現のリスクが増加することが確認されているそうです。

また、日本人の高齢女性の横断研究でもフレイルティの存在とたんぱく質摂取量との関連が明らかにされています。

■まとめ

なぜ透析治療期間が長くなると寝たきりやフレイルの頻度が高くなるのでしょうか？

たんぱく質の質と腎臓との関係によれば、

たんぱく質制限は CKD 患者に有益である一方，低栄養リスクの諸刃の剣でもある

とあります。

一つ考えられるのが透析治療と直接寝たきりやフレイルと関連しているのではなく、慢性腎臓病患者に行われるたんぱく制限が低栄養リスクを高めてしまい、それが寝たきりやフレイルの頻度を高くしている原因ではないかということ。

また、腎臓は臓器同士のネットワークの要であり、腎臓の機能が低下することによって、体の様々な臓器の機能も低下し、そのことがフレイルリスクを高める要因の一つになっているのではないでしょうか？

つまり、慢性腎臓病患者にとってはたんぱく質制限は有効ではあっても、その他の機能を低下させてしまう恐れもあるわけですから、総合的に見て治療を行っていく必要があるわけですね。







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メタボリックドミノを予防するカギは「腸と腎臓」！腸の炎症と慢性腎臓病を避けるにはどんな食事をするといいの？




【メタボリックドミノと健康寿命】肥満を出発点とするドミノ進行の主役は“腸と腎臓”　「幸福寿命」を延ばすための考え方とは【専門医が解説】

（2024年12月25日、マネーポストWEB）

以前メタボリックドミノとは、さまざまな病気が一度に起きるのではなく、まるでドミノ倒しのように発症していくことと紹介しました。

＜メタボリック ドミノの例＞

食べ過ぎや飲みすぎ、運動不足などによる生活習慣の乱れ
→体重増加・肥満
→インスリン抵抗性（血糖を下げる役目をするインスリンの働きが低下した状態）
→メタボリックシンドローム
→生活習慣病（高血糖・高血圧・高脂血症など）
→動脈硬化・糖尿病
→脳卒中・脳梗塞・心筋梗塞などの重大な病気

今回の記事によれば、生活習慣の乱れから肥満になり、ドミノ倒しのように発症していくという考え方は一緒ですが、ポイントとなる考え方は「臓器同士の連関によって、次々と病気を発症していく」という考え方にアップデートされています。

そして、このメタボリックドミノを予防するカギとなるのが「腸と腎臓」なのだそうです。

■メタボリックドミノは「腸の炎症」が大きくかかわっている！

メタボリックドミノは「生活習慣の乱れ」による肥満を出発点としますが、肥満よりも“上流”にある「腸の炎症」が深く関わっていることを、動物実験によって2016年に我々は明らかにしました。

肥満になっても腸管で炎症が起こらないと糖尿病になりにくい！？｜慶大で紹介した慶應義塾大学医学部内科学教室の川野義長助教、中江淳特任准教授、伊藤裕教授らが行なったマウスの実験によれば、高脂肪食の過剰摂取による大腸の慢性炎症がインスリン抵抗性を引き起こし、糖尿病の発症につながるという新たな糖尿病発症メカニズムを解明しました。

この研究のポイントは、「肥満になっても、腸管で炎症が起こらないと糖尿病になりにくい」ことを示すものです。

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肥満になったからと言って必ず糖尿病になるわけでではなく、腸管で炎症が起こらないと糖尿病にはなりにくい、つまり腸管での炎症がポイントになるんですね。

また、腸の炎症を抑制するとメタボの症状が引き起こされないこともわかったことにより、メタボリックドミノは腸の炎症から始まるということもわかりました。

そして、腸の炎症が起こりやすくなる食べ方も分かったそうです。

　脂肪と糖分を同時に摂取すると、腸の炎症が起こりやすくなることがわかりました。糖分の過剰摂取は腸内細菌の働きを抑制し、腸内の免疫細胞が持つ防御力を弱めます。その後、腸管の表面を覆う細胞によって作られる防御壁が壊れ、そこから脂肪が体内に入りやすくなるのです。体内に脂肪が入り込むと、炎症を引き起こす化学物質「炎症性サイトカイン」が大量に分泌され、腸炎を起点としたメタボリックドミノの最初の駒が倒れはじめます。脂肪と糖分は過剰に摂取すると体に悪いのはもちろん、一気にメタボリックドミノを進めてしまうのです。

糖分の過剰摂取
→腸内細菌の働きの抑制・腸内の免疫細胞の防御力が弱まる
→腸管の表面を覆う細胞によってつくられる防御壁が壊れる
→脂肪が体内に入りやすくなる
→炎症性サイトカインが大量に分泌
→腸の炎症
→メタボリックドミノの進行

つまり、腸の炎症を起こさないような食事としては脂肪と糖分を同時に摂取しないようにすることが大事ということなんですね。

■メタボリックドミノは慢性腎臓病が大きくかかわっている

メタボリックドミノを進行させるリスク要因として、慢性腎臓病（以下、CKD）が大きく関わっていることがわかってきました。CKDはメタボリックドミノの流れの中では中流にあり、糖尿病と同じ時期に発症します。CKDを発症すると、腎臓機能が低下するだけでなくメタボと合併症をそれぞれ進行させます。つまり、体全体に影響を与えるということです。

腎臓は『肝腎連関』『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要｜#NHKスペシャルで紹介した京都大学大学院医学研究科の柳田素子教授によれば、腎臓は、腎臓が悪くなると、他の臓器も悪くなり、他の臓器が病気になると、腎臓も悪くなるというように『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』『肝腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要となっているそうです。

今回紹介した記事の大事なポイントとして挙げた「臓器同士の連関によって、次々と病気を発症していく」という考え方はここに関係していきます。

以前のメタボリックドミノのイメージは次々とドミノが倒れていくように、病気を発症していくのだと思っていたのですが、腎臓は、腎臓が悪くなると、他の臓器も悪くなり、他の臓器が病気になると、腎臓も悪くなるというように相互に影響しあってしまうのです。

慢性腎臓病になると、腎臓機能が低下し、その影響は体全体に影響を及ぼし、次々と病気を発症していくのです。

→　慢性腎臓病（CKD）の症状・原因　について詳しくはこちら

つまり、メタボリックドミノのカギとなるのが「腎臓」となるのです。

「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ
「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ

参考画像：「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ（2017/4/13、東北大学）｜スクリーンショット

以前、「腸腎連関」｜腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の悪化を抑制するカギにで紹介した東北大学大学院医学系研究科の阿部高明教授と三島英換医学部助教、慶應義塾大学先端生命科学研究所の福田真嗣特任准教授らのグループによる研究よれば、腸管は腎臓と相互に影響を及ぼしているという「腸腎連関」の存在が近年明らかになりつつあること、そして、腸内細菌叢が腎臓病に対して良い面と悪い面の二面性を有しており、腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の進展予防に重要であると考えられると紹介しました。

メタボリックドミノを防ぐカギが「腸の炎症と腎臓」にあり、そして、腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の進展予防に重要であることから、腸と腎臓をいかに健康に保つかが健康を守るカギになるといえるのではないでしょうか？

以前別の視点で健康的な食事＝脂質・糖質・塩分で腎臓のフィルターを詰まらせない食事をするという方が食生活の改善ができるのでは？という記事を紹介しましたが、腎臓を守る食事こそが健康的な食事という意味では合っているということになりますよね。

腎臓を守る食事としては、脂質・高糖分・高塩分の食事を避けることと紹介しましたが、実は先ほどの腸の炎症を起こさない食事と共通する点が、脂肪と糖分でした。

つまり、メタボリックドミノを予防するカギとなる「腸と腎臓」を守るには糖分と脂肪の過剰摂取を避けるということになるわけですね。







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「腸腎連関」｜腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の悪化を抑制するカギに

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■「腸腎連関」｜腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の悪化を抑制するカギに
「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ
「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ

参考画像：「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ（2017/4/13、東北大学）｜スクリーンショット

「腸腎連関」：腸内細菌叢のバランス制御が慢性腎臓病悪化抑制のカギ-腸内細菌叢は腎臓病に対して良い面と悪い面の二面性を持つ –

（2017/4/13、東北大学）

今回の成果から、腸内細菌叢は尿毒素の産生という腎臓病にとって負の影響を有している一方、短鎖脂肪酸産生やアミノ酸代謝といった有益な作用を担っており、その結果、腸内細菌叢がいない状態では腎臓病がより悪化しやすいといことが分かりました。

このことは、腸内細菌叢は腎臓病に対して良い面と悪い面の二面性の役割を有しており、腸内細菌叢のバランスの制御が慢性腎臓病の進展予防に重要であることを示唆するものです（図4）。

さらに、同様に腸内細菌叢によって産生され動脈硬化の原因になるトリメチルアミン-N-オキシド（TMAO）注 5 は、腸内細菌叢由来に加えて食事成分由来の TMAO も腎不全時に体内蓄積することが明らかになりました（図 2）。

トリメチルアミン-N-オキシド（TMAO）：食事中の肉などに含まれるカルニチンやコリンを材料として腸内細菌叢の代謝によって体内で産生される物質です。TMAO の蓄積は動脈硬化や心筋梗塞などの血栓症の原因の一つであることが近年報告されており、世界的に注目されています。

東北大学大学院医学系研究科の阿部高明教授と三島英換医学部助教、慶應義塾大学先端生命科学研究所の福田真嗣特任准教授らのグループによる研究によれば、腸内細菌叢が腎臓病に対して良い面と悪い面の二面性を有しており、腸内細菌叢のバランスをコントロールすることが慢性腎臓病の進展予防に重要であると考えられるそうです。

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■まとめ

慢性腎臓病の病態においては、腸内細菌叢の変化や腸管壁の性状変化など腸内環境の変化が報告されており、腸管は腎臓と相互に影響を及ぼしているという「腸腎連関」の存在が近年明らかになりつつあります。

腸と脳は自律神経系を通じて双方向の情報伝達を行いながら、生体機能の恒常性を保っており、このメカニズムを「脳腸相関」といいます。

例えば、セロトニンの97〜98％は消化管の中にあるそうで、腸のセロトニンはストレスがかかると働きが活発になり、そのことによって、内臓の知覚過敏と消化管の運動異常を引き起こし、内臓の知覚過敏からは腹痛や腹部膨満感、運動異常からは便秘や下痢などの便通異常（過敏性腸症候群）が起こってしまいます。

→　腎臓は『肝腎連関』『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要｜#NHKスペシャル　について詳しくはこちら

今回のプレスリリースによれば、腸管は腎臓と相互に影響を及ぼしあっているそうです。

以前マウスの実験によれば、便秘症の治療薬に慢性腎臓病の進行を抑える効果があり、腎臓病で蓄積する尿毒素の産生に腸内細菌叢が関わっていることを紹介しましたが、今回の研究はそのことを裏付ける研究となりそうです。

→　便秘症の治療薬が慢性腎臓病の治療薬になる可能性｜腸内環境改善による腎臓病治療法の開発｜東北大　について詳しくはこちら

腸内環境を整えることがストレスや腎臓病から身を守るためにも重要ということになっていきそうですね。

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倦怠感｜なぜ腎機能が低下すると疲れやすく、体がだるくなるのか？｜腎臓病の症状

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腎臓の機能が低下し、腎臓の病気になると、「体がだるい」という症状が現れますが、なぜ腎機能が低下すると体がだるくなるのでしょうか。




【目次】

■なぜ腎機能が低下すると体がだるくなるのか？

Tired

by Phil and Pam Gradwell (to be)（画像：Creative Commons）

腎臓機能の中でも最も重要な機能は、血液をろ過し、老廃物や塩分を尿として排出することです。

しかし、血液をろ過する腎機能が下がると、老廃物を排出することができず、身体の中に有害なものがたまってしまいます。

その結果、体がだるく、疲れやすくなります。

■メタボリックシンドロームが腎機能低下の原因になる！？

腎機能の低下の原因には、メタボリックシンドローム・肥満などが挙げられます。

メタボリックシンドロームを放っておくと、腎臓の機能が６０％未満に低下する慢性腎臓病になる恐れがあるそうです。

メタボ

→高血圧・高血糖

→動脈硬化

→糸球体のろ過機能低下

→腎臓機能低下

メタボリックシンドロームになると、高血圧、高血糖などが原因で全身の血管が動脈硬化を起こします。

腎臓の血管でも動脈硬化が起こり、腎臓にある糸球体（血液をろ過する腎臓の血管）が動脈硬化を起こすことで、濾過する能力が低下します。

その結果、腎機能の低下が起こります。

また、脂肪肝（非アルコール性脂肪肝）によって慢性腎臓病のリスクが高くなる！？によれば、非アルコール性脂肪性肝疾患により慢性腎臓病となるリスクが1.55倍になるそうです。

脂肪肝の原因の主なものとして、カロリーオーバーな食事が挙げられますが、同様に腎臓に負担がかかる原因に、糖分の多い食事や高脂肪の多い食事があります。

糖分の多い食事や高脂肪の多い食事が続くと、血液中に「糖」や「脂肪」が増加し、それによってろ過する穴を広げてしまうため、糸球体のろ過する機能がうまく働かなくなってしまうからです。

つまり、肥満につながる生活習慣が腎臓に負担をかけてしまう生活習慣といえます。

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■腎臓の病気を予防する方法

腎臓の機能が６０％未満に低下した状態の病気を慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD）と呼びますが、CKDのリスク要因は、加齢、血尿、高血圧、糖尿病（高血糖）、脂質異常症、肥満と喫煙なのだそうです。

そのため、次のようなことが腎臓病の予防に欠かせません。

  • カロリーや脂質を摂り過ぎないバランスのとれた食事
  • 運動
  • ダイエット（肥満解消）
  • 塩分少なめの食事
  • 水分補給
  • 禁煙

糖尿病の人は、高血圧になる可能性が高いともいわれます。

それは、糖尿病と高血圧の危険因子が同じだからだと考えられています。

その他にも、脂質異常症（高脂血症）もリスク要因が重なる部分が多いため、注意が必要です。

→　慢性腎臓病（CKD）の症状・原因　について詳しくはこちら

■まとめ

血液をろ過する腎機能が下がると、老廃物を排出することができず、身体の中に有害なものがたまってしまい、疲れやすく、体がだるくなります。

体がだるい・疲れやすい以外に、むくみ・多尿（おしっこの量が増えた）・頻尿（おしっこの回数が増える）・尿が泡立つ（または泡立ちがなかなか消えない）といった症状がある場合には、腎機能の低下が疑われるので、一度病院でチェックしてみましょう。

→　腎臓の病気｜腎臓病の症状・種類・原因・食事・検査　について詳しくはこちら







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【ガッテン】腎臓病の治療法が変わる！慢性腎臓病患者には有酸素運動と筋トレに効果あり！

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■慢性腎臓病患者には有酸素運動と筋トレに効果あり

Kidney

by　Tareq Salahuddin（画像：Creative Commons）

2019年1月30日放送のNHK「ガッテン」のテーマは「医療の常識が大逆転！患者1330万人“腎臓病”治療革命」です。

☆悪化すると人工透析　慢性腎臓病の最新情報！☆塩分、たんぱく質、激しい運動　制限多い腎臓病の治療に大変革！☆患者が笑顔になる最新の治療現場とは！？☆20年以上かけて常識を逆転させた研究者の感動秘話☆あなたの腎臓の状態は？検診表と年齢でわかる簡単チェック法

解説　上月正博教授（東北大学）東北大学病院内部障害リハビリテーション科

慢性腎臓病のセルフケア　有酸素運動と筋トレに効果あり！（2016/12/15、NHK健康チャンネル）によれば、慢性腎臓病患者では以前は安静が必要だと考えられていましたが、適度な運動が必要なことが分かったそうです。

運動をすることにより、体力がついて疲れにくくなったり、脳卒中や心筋梗塞などが予防できることで生命予後が延びたり、腎臓の働きが改善し、透析療法を始める時期を先延ばしするにすることができるそうです。

腎臓は『肝腎連関』『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要｜#NHKスペシャルで紹介した京都大学大学院医学研究科の柳田素子教授によれば、腎臓は、腎臓が悪くなると、他の臓器も悪くなり、他の臓器が病気になると、腎臓も悪くなるというように『心腎連関』『脳腎連関』『肺腎連関』『肝腎連関』など臓器同士が連携するネットワークの要となっているそうです。

その点から考えると、腎臓の働きを良くすることが他の臓器にも影響することにより、健康を維持することができると考えられます。

慢性腎臓病のセルフケア　有酸素運動と筋トレに効果あり！（2016/12/15、NHK健康チャンネル）によれば、慢性腎臓病の運動療法としては、有酸素運動と筋トレ（スクワットなど）がすすめられています。

ただ、心不全や狭心症などの心臓病で症状が安定しない人や血圧が高い人、血糖値が高い人、極端な肥満の人は運動は原則禁止であり、また、腎機能の低下が著しい人、足にむくみがある人は運動に注意が必要です。







P.S.

クイズ！

腎臓の中に実在する細胞の名前は？（1）タコ足細胞（2）イカ足細胞（3）カモシカの足細胞（4）ダイコン足細胞

【参考リンク】

  • 初心者のための腎臓の構造｜日本腎臓学会

    足細胞は，多数の突起を伸ばすタコのような形の細胞である。足突起をかみ合わせながら，糸球体の表面全体を覆っている。

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